Estudios genéticos antes y durante el embarazo

Los estudios genéticos son aquellos que ayudan a detectar alteraciones genéticas que pueden causar esterilidad, infertilidad o defectos congénitos en un hijo.

Los estudios genéticos son aquellos que ayudan a detectar alteraciones genéticas que pueden causar esterilidad, infertilidad o defectos congénitos en un hijo. No se realizan en forma rutinaria, sino en aquellos casos en que la pareja lo requiera, o el médico lo indique.

En el caso de los estudios previos al embarazo, la recomendación se realiza cuando una pareja no logra concebir un bebé luego de un año de intentarlo, cuando la mujer tiene edad avanzada o cuando existen antecedentes familiares que lo ameriten. Estas dos últimas situaciones también pueden llevar a realizar estudios genéticos durante los primeros meses del embarazo. También se realizan con frecuencia en los casos de FIV (fertilización in vitro) para asegurarse que el embrión que se transfiere a la mamá es sano. En esta nota te contamos qué tipo de estudios existen, cuáles están disponibles en Uruguay y los costos aproximados. La misma se realizó en base a la información proporcionada por el  Dr. Víctor Raggio, Genetista y Profesor Agregado del Departamento de Genética de la Facultad de Medicina y al Prof. y Dr. Justo G. Alonso, Ginecotocólogo y Profesor Titular de la Clínica Ginecotocológica C de la Facultad de Medicina de Montevideo. 

La especie humana tiene una tasa de defectos congénitos de alrededor del 2%. Es decir que el 2% de los nacidos vivos tiene un defecto congénito que es notorio al nacer. La patología congénita más frecuente de la especie humana es la cardiopatía congénita. En Uruguay y en la mayoría de los países del mundo, ocho por mil nacidos vivos (casi un 1%) tiene una cardiopatía congénita que se diagnostica en el primer año de vida. También existen alteraciones en el número de cromosomas que hace que algunos bebés nazcan con Síndrome de Down y otras que no permiten que el feto se desarrolle (feto incompatible con la vida). Está demostrado que el 90% o más de los abortos espontáneos ocurren porque el feto tiene una alteración cromosómica o genética.

Para entender el Síndrome de Down, debemos saber que la mayoría de los individuos pertenecientes a la especie humana tiene 46 cromosomas. El óvulo y el espermatozoide tienen la mitad:  23 cada uno. Entonces, al unirse ambos, forman a un individuo que tiene 46 cromosomas. A esto se le llama “fecundación” (término científico) o “concepción” (término religioso). En el inicio de la fecundación hay un óvulo y un espermatozoide que se convierten en célula y a las doce semanas ya hay un individuo formado con todos sus órganos. 

Los niños con Síndrome de Down en vez de tener 46 cromosomas tienen 47 porque tienen una copia más del cromosoma 21. A esto se le llama “trisomía 21”, la aneuploidía más frecuente de la especie humana. También existen la trisomía 13 y la trisomía 18, dos patologías menos frecuentes que generalmente dan como resultado una muerte muy precoz (son excepcionales los bebés que llegan al mes de vida). A estas dos patologías se les denomina “defectos congénitos incompatibles con la vida”. El resto de ese 2% de niños con defectos congénitos lo completan bebés con enfermedades mucho menos frecuentes, como Paladar Hendido, defectos del Tubo Neural: Anencefalia, Encefalocele, Microcefalia, Hidrocefalia, Espina Bífida; defectos urológicos, Hernia Diafragmática, Onfalocele, Gastrosquisis, defectos de miembros, etcétera. 

Los estudios genéticos permiten detectar la predisposición de la pareja a tener un bebé con una enfermedad, cuando se hacen antes del embarazo (preconcepcionales), o conocer el estado de salud del bebé mientras se encuentra en el vientre materno, cuando se realizan durante el embarazo.

Estudios genéticos en el embarazo

Durante el embarazo, se pueden realizar distintos estudios genéticos para obtener y estudiar muestras de los cromosomas y el ADN del feto. Los genes, que están en los cromosomas formados por ADN, transmiten la información de la especie. Como señala el Dr. Víctor Raggio, los estudios genéticos se realizan “para diagnosticar la presencia o no de enfermedades cromosómicas o genéticas en el feto y, en función de ese resultado, ayudar a la pareja o a la embarazada a tomar decisiones en relación al futuro de su embarazo o al futuro del bebé tratando de ofrecer las mejores alternativas de calidad de vida”.  Debe saberse que hay casos donde la recomendación es interrumpir el embarazo, porque la anomalía en el feto puede incluso provocar la muerte de la madre. 

Indicadores de riesgo que orientan a la realización de un estudio genético

Los estudios genéticos no están dentro de los estudios de rutina que deben hacerse las embarazadas. Como señala el Dr. Raggio, “hay algunos estudios genéticos que son de uso amplio relativamente frecuentes y otros que son muy restringidos hasta para un grupo muy pequeño de personas o hasta para una familia sola porque tienen una enfermedad que la tienen ellos y muy poca gente más. Se lo podría hacer cualquier pareja para encarar el embarazo con los menores riesgos posibles, de hecho se hace y se está empezando a recomendar, pero no es una práctica habitual”. 

Algunos indicadores de riesgo que orientan a la realización de un estudio genético preconcepcional son: los antecedentes familiares, la consanguinidad entre los padres y la edad de la madre. Como señala el Dr. Justo Alonso, “hay enfermedades que son transmisibles genéticamente, hay genes defectuosos que transmiten enfermedades múltiples, genes familiares que se transmiten de generación en generación y que hacen que haya siempre una proporción de la familia afectada. A su vez, la edad materna aumenta los riesgos. A partir de los 35 años el riesgo de trisomía 21 aumenta progresivamente. A los 25 años el riesgo de tener Síndrome de Down es de 1 en 500 mujeres. A los 50 años, el riesgo es de 1 en 10. Las anomalías cromosómicas aumentan el riesgo con la edad de la madre en forma exponencial. La recomendación es que tengan hijos antes de los 35 años”. 

Cuando la mujer ya está embarazada, también hay indicadores que ayudan a detectar problemas genéticos, por ejemplo, las ecografías. Como señala el Dr. Alonso, “con una ecografía bien hecha, actualmente se puede diagnosticar la mayoría de los problemas”. Entonces, las ecografías que son rutinarias, pueden brindar datos o indicar la presencia de una enfermedad, que luego demanda un estudio genético para confirmar o completar el diagnóstico. 

Estudios genéticos invasivos

Se le llama estudios genéticos invasivos, a aquellos estudios que necesitan una pulsión para obtener material genético del feto. Existen tres que son los siguientes:

*Biopsia vellositaria: Estudio de las vellosidades coriales. Se realiza a partir de las doce semanas de embarazo.

*Amniocentesis: Estudio del líquido amniótico. Se realiza a partir de las quince semanas de gestación. 

*Cordocentesis: Se puede hacer el estudio de la sangre obtenida por punción del cordón umbilical bajo control ecográfico. Se realiza a partir de las dieciséis semanas. 

Los estudios genéticos invasivos implican un riesgo para el embarazo, por eso no se realizan en forma habitual. Con la biopsia vellositaria 1 en 200 embarazos terminan en aborto, con la amniocentesis sucede con 1 en 300. Por esta razón, como afirma el Dr. Alonso, “los estudios invasivos no se deben aplicar a todo el mundo, sino a aquellas pacientes con riesgo aumentado”. El Dr. Raggio agrega “los médicos se lo advertimos a las pacientes y de hecho, las pacientes que se someten a un estudio invasivo, tienen que firmar un consentimiento de que se les explicó esos riesgos y que decidieron correr esos riesgos”. 

Estudios genéticos no invasivos

Se le llama estudios genéticos no invasivos a aquellos estudios que buscan diagnosticar enfermedades genéticas en el feto sin que el procedimiento ponga en riesgo el embarazo. Estos son:

*El estudio ecográfico: si bien se realizan varias ecografías durante el embarazo, entre las once y las catorce semanas de gestación se realiza la que mide la translucencia nucal, el hueso de la nariz (por ejemplo, los niños con Síndrome de Down tienen una hipoplasia de hueso nasal) y el flujo del ductus venoso, una vena que lleva sangre de la vena umbilical al corazón derecho del feto que detecta las cardiopatías congénitas. 

*Estudios bioquímicos: con la muestra de sangre materna se puede detectar la proteína A asociada al embarazo (en inglés la sigla es PAPP-A) y la gonadotropina coriónica (la sigla es HCG Beta). Los niños que tienen Síndrome de Down tienen más cantidad de HCG Beta que lo normal y menos proteína A asociada al embarazo que lo normal. 

*Estudio de ADN fetal libre en sangre materna: es un nuevo estudio que con una muestra de sangre de la madre, analiza el ADN fetal que pasó de la placenta del feto a la circulación de la madre. Se identifican pequeños fragmentos de ADN (que se liberan porque las células se rompen, es decir hay apoptosis, muerte celular programada) y se recuentan por métodos que se llaman de secuenciación. Con una sensibilidad del 99,9% se puede detectar si el niño tiene Síndrome de Down, trisomía 13 o trisomía 18 y además el sexo del feto. Uruguay fue el primer país de Latinoamérica que lo introdujo. Por ahora, se hace la extracción de sangre y se envía a Estados Unidos (luego de diez días están los resultados). Actualmente, solo en Estados Unidos (que cuenta con cuatro laboratorios) y China (que tiene uno) se pueden hacer estos estudios basados en la secuenciación masiva de ADN fetal. Se recomienda realizar este estudio alrededor de la semana 10 del embarazo.

Los estudios genéticos, ¿brindan resultados exactos?

Como señala el Dr. Alonso, “en medicina nada es 100% exacto”. Igualmente, depende de la técnica que se utilice y depende de lo que se quiere diagnosticar. Algunas técnicas llegan a niveles de certeza muy altos, por ejemplo, la sensibilidad de los estudios genéticos invasivos está por encima del 99,5%. 

¿Quiénes hacen los estudios genéticos? 

Los estudios genéticos los realizan médicos genetistas pero el asesoramiento genético lo puede hacer el médico genetista o un ginecólogo obstetra que esté especializado en diagnóstico prenatal. El Dr. Raggio recomienda que “previo a ciertos análisis prenatales consulten con un médico genetista para tener claro qué es lo que el análisis va a mostrar, qué es lo que no va a mostrar, qué es lo que se puede esperar y lo que no, sus fortalezas y limitaciones y después con el resultado, el médico genetista puede responder las múltiples preguntas de la pareja y ayudar a tomar ciertas decisiones que pueden ser difíciles. El médico genetista va a colaborar activamente frente a un procedimiento invasivo, siempre recomendamos que la pareja tenga por lo menos una consulta previa y una consulta posterior al resultado. Esto evita malentendidos”. 

Estudios genéticos en fertilización asistida: estudios preimplantacionales

Cuando se realiza un diagnóstico genético preimplantacional, se pueden seleccionar los embriones obtenidos por fertilización in vitro: se analiza el genoma de esos embriones y se seleccionan los que están libres de enfermedad para transferirlos al útero de la mujer. De esta manera, se está seguro de que el niño no tendrá una patología cromosómica genética. También han aparecido otras aplicaciones en diagnóstico genético preimplantacional para casos donde hay infertilidad, donde hay falla del procedimiento de fertilización in vitro o donde hay pérdidas recurrentes de embarazo. También en el caso de fertilización asistida se deben estudiar los antecedentes familiares, la edad materna, etcétera. Cuando hay embarazos que se consiguen con donación de óvulos, depende de la edad de la madre que dona los óvulos, no de la que los recibe. 

Costos

Los estudios genéticos son cada vez más accesibles. El Dr. Raggio señala que además “son estudios que en general se presentan una sola vez en la vida porque el genoma no cambia a lo largo de la vida y muchas veces los test son los que van a ayudar a tomar las decisiones más importantes de la vida en términos de salud. Por lo tanto, pagar 1.500 dólares por algo que implica tomar la decisión más importante en relación a la salud, no es tan caro, si la pareja tienen la posibilidad de hacerlo”. El Dr. Alonso agrega que “el genoma humano ha tenido un impulso muy grande en los últimos diez años, sobre todo desde que el gobierno de Estados Unidos se embarcó en el proyecto genoma humano. Por primera vez detectaron toda la sucesión de bases que conforman el genoma de una persona. El primer genoma humano le costó a Estados Unidos 7.000 millones de dólares. Investigaron más de diez años en laboratorios tanto americanos como europeos para determinar la secuencia de base que conforma el genoma de un individuo. Actualmente, con las técnicas que se desarrollaron a partir de esta inversión, si una persona quiere hacerse un estudio del genoma puede mandar su sangre a un laboratorio de Estados Unidos y por menos de 10.000 dólares ya lo puede tener completo”.  

Otros costos (aproximados):

-Estudios genéticos no invasivos: 1500 dólares.

-Estudios genéticos invasivos: 1000 dólares. Estos estudios la mayoría de las veces los paga el seguro de salud. En Estados Unidos los seguros ya están pagando los estudios genéticos no invasivos. 

El Uruguay ha llegado a una tasa de mortalidad infantil bastante baja, en este momento es de las más bajas de latinoamérica. En el año 2012 fue de aproximadamente 8.7 por mil nacidos vivos. Los defectos congénitos (que causan 5 de las 8.7 muertes por cada mil nacidos vivos) son la causa número uno de mortalidad infantil en nuestro país. Pero como señala el Dr. Alonso, “en este momento se puede diagnosticar más del 98% de todos los defectos congénitos si se ponen en marcha los estudios adecuados antes de las quince semanas de gestación. Además, vivimos en un país donde ahora es legal el aborto hasta las doce semanas. Los países que tienen mortalidades infantiles por debajo del 5 por mil (por ejemplo Japón que tiene 3 por mil) es porque hacen diagnósticos prenatales adecuados y si tienen un defecto lo abortan. Es duro, sobre todo para los religiosos pero para los médicos también”.   

Fuentes: 

Entrevistas al Prof. y Dr. Justo G. Alonso, Ginecotocólogo y Profesor Titular de la Clínica Ginecotocológica C de la Facultad de Medicina de Montevideo y al Dr. Víctor Raggio, Genetista y Profesor Agregado del Departamento de Genética de la Facultad de Medicina. Publicada originalmente en Revista Ser Familia.