La prevención es prioritaria, tanto por la frecuencia como por las graves consecuencias de la patología. La responsabilidad de prevenirla, si bien recae fundamentalmente sobre los pediatras y profesionales de la salud mental, debe comprometer a toda la sociedad en su conjunto.
Durante el siglo pasado se jerarquizaron las medidas, que tanto a nivel social como médico, permitían prevenir y contener el maltrato de los niños. No era un fenómeno nuevo, ni exclusivo de alguna latitud geográfica, sin embargo había recrudecido en algunas regiones, donde la explotación de los niños se hacía más evidente y cruel, al utilizarles para la guerra, la prostitución, y para trabajos casi esclavos.
Sin llegar a estos extremos, en otros países de cultura más humanista, (como el nuestro), los niños también resultaban maltratados, de modo más encubierto, o bajo otras formas de abuso.
Existen casos, en que la violencia infantil ocurre dentro del propio domicilio, mientras que en otros casos la violencia se advierte en el abandono negligente, evidente por ejemplo en el fenómeno reconocido como el de los niños en situación de calle. Las diferentes actividades realizadas por estos niños, (casi siempre colindantes con la limosna), en el mejor de los casos, es ignorada por sus padres, y en el peor, es explotada por los adultos.
Los pediatras estadounidenses suelen distinguir, como formas distintas de maltrato infantil, el llamado batter child (síndrome del niño golpeado), y el neglected child , (síndrome del niño negligentemente abandonado), aunque sean formas relacionadas del fenómeno, a menudo coexistentes.
El papel del pediatra
El pediatra que controla el desarrollo y maduración del niño siempre debe apoyarse en la referencia de una familia que acoja al niño con cariño, cuidando de su alimentación y educación. Esta referencia es necesaria, ya que en un ambiente familiar conflictivo de violencia doméstica (actualmente en aumento), no sólo desaparece ese soporte, sino que da lugar al maltrato infantil.
Es así como la violencia doméstica aparece como causa de una enfermedad que daña gravemente al niño, tanto a nivel biológico, como psicológico y social. Además, las consecuencias morbosas, a modo de secuelas, resultarán de difícil corrección.
En este sentido, el papel del pediatra, junto al del sociólogo, será prioritario sobre todo para la prevención, y no sólo para actuar sobre el proceso ya instalado. Dado que la familia es el ámbito natural en el que de modo espontáneo, el niño ha de recibir las atenciones necesarias para su desarrollo y maduración, la valoración que de ella realice el pediatra, resulta de primera importancia para prevenir y tratar actitudes que influirán negativamente sobre la salud biológica-psicológica-social del niño.
En ocasiones el diagnóstico de maltrato no es simple, por ejemplo en el caso de los abusos sexuales, que pueden pasar desapercibidos si no se buscan expresamente. Lo mismo ocurre con el maltrato de palabra, o físico, si no dejó secuelas.
El pediatra debe estar entrenado para su pesquisa a través del interrogatorio y del examen físico. Es diferente el caso del niño en situación de calle , donde el abandono negligente es un hecho evidente, que por sí mismo reclama la intervención de autoridades públicas, sanitarias, sociales y/o culturales.
En la consulta, el pediatra debe buscar en el núcleo familiar posibles situaciones de hostilidad, provenientes de los padres, o de otros familiares, o de adultos a su cargo. El examen físico debe buscar meticulosamente probables signos de maltrato, sobre todo de abuso sexual, que causa una verdadera destrucción psicológica del niño, fundamentalmente si proviene del núcleo intrafamiliar (incesto), de peores consecuencias que el atentado sexual único, callejero.
Existen casos en que el diagnóstico se dificulta, no sólo porque no existen lesiones físicas, sino porque el niño padece trastornos emocionales que dificultan el interrogatorio. En esta situación suele requerirse la consulta con los especialistas en salud mental, sobre todo si se sospecha abuso sexual.
Las peculiaridades del entorno social-familiar
Dado que el médico suele ser el primero que toma contacto con el niño maltratado, resulta fundamental insistir en el control pediátrico obligatorio de todos los niños. Del mismo modo es prioritaria la necesidad de un entrenamiento adecuado de los médicos pediatras para que puedan detectar esta patología psico-social. De ambas condiciones dependerá la posibilidad de enfrentar el problema de modo responsable.
La habilidad del pediatra para diagnosticar el maltrato infantil debe prescindir del extendido prejuicio respecto a que se trata de un fenómeno exclusivo de ámbitos socio-económicos carenciados, pues ocurre también en familias con bienestar económico y nivel cultural aparentemente más elevado.
El maltrato ocurre también en familias que son aparentemente normales , dando razón al equívoco dicho que puede ocurrir hasta en las mejores familias. En dichos casos, es probable que la modalidad más frecuente sea la que los norteamericanos consideran como neglected , por abandono negligente.
En determinadas circunstancias, el modo de vestir del niño delata la situación de abandono. En otros casos el abandono se hará evidente por el interrogatorio pediátrico respecto a la escolaridad, o a las tareas realizadas durante el día. De este modo puede valorarse el grado de responsabilidad que asumen los padres respecto al niño.
Actualmente, debido al multiempleo, es frecuente que tanto el padre como la madre permanezcan horarios prolongados fuera de la casa, disminuyendo el tiempo dedicado a los hijos, que llega a ser insuficiente.
En ocasiones, los padres tienden a compensar la situación de un modo inapropiado, inmaduro, con actitudes que enmascaran la carencia bajo el eslogan de ser más amigo de mi hijo ; pero sin asumir una verdadera responsabilidad ante el niño. Si fuese cierta la anécdota que se cuenta, esta postura de los padres, justificaría las palabras de un niño que decía: Papá, amigos, yo tengo muchos, lo que necesito es un padre .
Prevención y tratamiento
La prevención es prioritaria, tanto por la frecuencia como por las graves consecuencias de la patología. La responsabilidad de prevenirla, si bien recae fundamentalmente sobre los pediatras y profesionales de la salud mental, debe comprometer a toda la sociedad en su conjunto.
Debe encararse, refiriéndola a la violencia doméstica, de la que es subsidiario el maltrato y abuso infantil. Tanto la prevención como el tratamiento se relacionan con la tarea educativa centrada sobre el núcleo familiar. Debe insistirse en el concepto imprescindible que debe ser aprehendido por todos los componentes de la familia, para que se respete el cuerpo infantil y su psiquismo.
La prevención debe estar dirigida también al propio niño, para que comprenda que debe respetar, y hacer respetar, la privacidad de todas las partes de su cuerpo. La tarea educativa-preventiva, dirigida a los padres, debe orientarles a aprender a escuchar a sus hijos; sobre todo cuando les es más difícil expresar algo. Ello supone obtener más tiempo disponible para los niños. Será importante también, que los padres se encuentren informados acerca de quienes son las personas con las que sus hijos están acompañados durante el día, y el tipo de tareas que realizan.
No se considera adecuado que los niños cuenten con un exceso de horas sin actividades previstas durante la jornada, ya sea junto a los adultos, o a otros niños. En caso de sospecha que el propio hijo, u otro niño, estuviese siendo víctima de abuso sexual, o de otro tipo, en todos los casos deberá informarse a las autoridades competentes (educativas, policiales o judiciales), según la gravedad del caso.
En casos graves el niño puede ser separado de su familia. En otros casos puede ser preferible no separarle del núcleo familiar, siempre y cuando se controle la situación. Si se reiterase o empeorase, el niño debería ser acogido por una familia adoptiva, o por el propio Estado, para cuidarlo y educarlo.
Mientras el niño permanece en su familia, debe re-educarse a todos sus componentes, con el esfuerzo coordinado de un equipo multidisciplinario de médicos, psicólogos, sociólogos y educacionistas.
A nivel de las autoridades públicas debe encararse el esfuerzo, fundamentalmente en la educación de los educadores del niño y su familia, de los profesionales que se relacionan con la infancia: maestros, profesores, entrenadores deportivos, psicólogos, orientadores educativos, y pediatras.
La detección temprana del maltrato también debe considerarse una tarea de todos, tomando conciencia de que no debe ignorarse el problema, sino enfrentarlo del modo adecuado. Debe insistirse en la educación preventiva del niño y el adolescente, para que conozcan sus derechos a ser respetados en su sexualidad, evitando el abuso.