Mundo Bebé

A pesar de las informaciones que indican que en los últimos años aumentó el número de cesáreas en Uruguay y en el mundo, la mayoría de los partos son vaginales y ocurren de forma natural. Sin embargo a veces la situación requiere recurrir a las cesáreas, una forma de nacimiento que implica intervención quirúrgica y retarda la recuperación de la mamá, pero puede llegar a ser vital tanto para la mujer como su bebé.

La cesárea es un parto quirúrgico que implica realizar una incisión o corte en la pared abdominal y el útero de la madre para facilitar la salida del bebé. Tiene más riesgos que el parto vaginal pero ayuda a las mujeres que se exponen a una complicación y también puede salvar la vida de la madre y/o el bebé. Los profesionales que practican las cesáreas son los ginecotocólogos.

¿Qué tipos de cesáreas existen?

Según el momento en que se toma la decisión de realizarla, se habla de cesárea programada o intraparto.

• Cesárea electiva o programada: es cuando se decide hacer una cesárea antes de que haya comenzado el parto y se fija la fecha con antelación.
• Cesárea intraparto: es cuando se decide durante el transcurso del trabajo de parto.

También se clasifican las cesáreas según la zona donde se realiza el corte en el útero:

• Cesárea corporal: es una práctica muy poco común actualmente porque presenta una mayor morbimortalidad materno-fetal y un porcentaje mayor de riesgo de rotura uterina en un embarazo posterior (4-9% frente a menos del 1% de la cesárea segmentaria). La incisión se realiza de forma longitudinal, en la cara anterior del cuerpo uterino atravesando la musculatura uterina y perpendicular a la mayoría de las fibras uterinas, lo que puede provocar grandes hemorragias y hace que la cicatriz resulte más frágil. Está indicada en determinados casos, como por ejemplo: segmento uterino inferior inaccesible (miomas, adherencias, grandes varices, etc.), cesárea postmortem, cesárea corporal previa, carcinoma de cérvix que afecta al segmento inferior, gestación pretérmino que finaliza vía abdominal.
• Cesárea segmentaria transversa: es la habitual ya que el corte se realiza en el segmento inferior del útero (lugar entre el cuerpo del útero y el cuello), donde se dañan menos fibras musculares y la cicatrización es más rápida. La cicatriz es muy resistente y es la que menos fibras daña.

*La cicatriz que queda en la piel es independiente del tipo de cesárea, ya que el corte externo solo sirve para abrir el abdomen (laparotomía). La incisión de Pfannenstiel tiene como ventaja ser muy resistente en el tiempo para evitar eventraciones (salida del contenido abdominal) o futuras hernias. Se realiza por encima del hueso del pubis y tiene la ventaja de cuidar la estética de la mujer.

¿Por qué son necesarias las cesáreas?

Cuando hay ciertos factores que podrían hacer que un parto vaginal sea arriesgado, se programa un parto por cesárea, por lo tanto, la mujer sabe con tiempo de antelación el día del nacimiento de su bebé. Si bien no puede dar a luz al bebé por vía vaginal, le permitirá prepararse emocional y mentalmente para el parto.

Algunas causas son:

1. Cuando el bebé viene de nalgas (presentación podálica), es decir, primero los pies o las nalgas del bebé. También cuando está colocado en el útero de una forma transversal u oblicua.
2. Cuando el bebé presenta anomalías congénitas, por ejemplo, una hidrocefalia grave.
3. Cuando la madre tiene problemas con la placenta, por ejemplo, una placenta previa.
4. Cuando la madre padece una afección médica y el parto vaginal es arriesgado para ella y/o para el bebé, por ejemplo, cuando presenta un problema cardiaco grave o un herpes genital activo y en otras circunstancias en las cuales por temas médicos no puede realizar el esfuerzo de pujo, como por ejemplo ciertas alteraciones neurológicas centrales o de la columna.
5. Algunas presentaciones fetales en los embarazos múltiples.
6. Cuando se está en presencia de un feto macroscópico, con un crecimiento por encima del percentil noventa. Es decir mayor de 4000 o 4500 gr al término. 
7. Cuando la madre tiene una cirugía de útero o una cesárea previa corporal o más de dos cesáreas previas En nuestro país la indicación más común para realizar una cesárea es haber tenido una cesárea previa. Por ende todas las políticas tendientes a disminuir el índice de cesáreas enfatizan en tratar de evitar la primera cesárea.
8. Últimamente y dentro del empoderamiento de las mujeres de sus derechos reproductivos, ha aumentado la indicación de la cesárea a solicitud expresa de la embarazada. Es decir, sin haber una indicación formal médica para la misma, la embarazada elige esta vía para finalizar su embarazo.

¿Por qué se realiza una cesárea de emergencia?

A veces se practican cuando surgen complicaciones que afectan a la madre y/o durante el trabajo de parto.
Primeramente y a grandes rasgos para que se produzca un parto vaginal se deben dar 3 hechos y no se debe presentar un cuarto:
a) Se deben presentar contracciones uterinas efectivas con una frecuencia de 3 a 5 en 10 minutos evolutivas en el tiempo.
b) Se debe producir una dilatación del cuello del útero consecuente y progresiva hasta alcanzar los 10 cm. o dilatación completa.
c) Se debe producir el descenso de la presentación cefálica a través del canal del parto, hasta un plano que permita el nacimiento.
d) Durante todos estos eventos consecutivos no deben aparecer elementos de sospecha de hipoxia (falta de oxigenación) fetal o sufrimiento fetal.

¿Cómo es la preparación para la cesárea?

Por ley se le permitirá a la embarazada estar acompañada durante la misma por la persona que ella elija. En algunos casos excepcionales y de manera justificada, el equipo médico no permitirá la permanencia del acompañante durante todo el acto quirúrgico.

Antes de la cesárea:

1. Se colocan diferentes dispositivos para monitorear la frecuencia cardíaca, la respiración y la tensión arterial.
2. Se coloca una sonda en la vejiga a través de la uretra, para facilitar el acto quirúrgico y valorar la diuresis (el volumen de orina).
3. Se coloca una vía intravenosa en el brazo o la mano con un suero para hidratar y evitar complicaciones.
4. Se desinfecta el abdomen para evitar contaminación de la herida con los gérmenes habituales de la piel.
5. Se colocan grandes sábanas estériles (llamadas campos) para evitar contaminación y aislar el lugar de la cirugía.
6. Se administra antibióticos profilácticos intravenosos para evitar complicaciones infecciosas en la cirugía.

¿Cómo es el procedimiento?

El equipo quirúrgico está generalmente integrado por Anestesiólogo, ayudante de anestesia, Ginecotocologo, más dos ayudantes quirúrgicos, Instrumentista, Neonatólogo y enfermería neonatal y enfermeros que circulan o ayudan al equipo en la sala. Luego de la anestesia, que en la mayoría de las veces es regional, es decir del abdomen hacia abajo, el Ginecotocologo hará una incisión en la piel del abdomen, horizontal. Después separará suavemente los músculos abdominales para llegar hasta el útero, donde se realizará la segunda incisión horizontal o raramente vertical. Luego extraerá suavemente al bebé y se lo entregará al médico Neonatólogo especializado en la atención de los recién nacidos. A raíz de los últimos estudios y de no haber complicaciones se trata de realizar un clampeo tardío del cordón umbilical, es decir el Ginecotocologo colocará una pinza sobre el cordón, luego que este deje de latir. Esto ha demostrado que disminuye la incidencia de anemia del recién nacido. La madre podrá ver al bebé de inmediato y, luego de eso, se entregará al recién nacido al equipo neonatal para que lo atiendan durante unos minutos. Por último, el Ginecotocologo retirará la placenta, cerrará el útero con puntos de sutura, administra un medicamento por la vena para reforzar la contractilidad del útero y así evitar hemorragias, y cerrará la incisión abdominal con puntos o quirúrgicas que se suelen sacar días después sin que la madre sienta dolor. Por lo general, todo el procedimiento dura entre 30 minutos a 45 minutos.

¿Qué se siente durante la cesárea?

No se sentirá dolor durante la cesárea, pero se puede experimentar sensaciones de estiramiento y presión en la zona abdominal. La mayoría de las mujeres están despiertas durante la cesárea. Al estar despiertas, pueden ver y escuchar el nacimiento del bebé. Las mujeres que se someten a una cesárea de emergencia o que tienen contraindicaciones para una anestesia regional, pueden necesitar anestesia general, por lo que están inconscientes (dormidas) durante el nacimiento.

¿Cuáles son los riesgos de una cesárea?

Actualmente son procedimientos seguros tanto para la madre como para el bebé. Igualmente, al tratarse de una intervención quirúrgica, conlleva ciertos riesgos. Algunos posibles:

1. Hemorragia importante que podría requerir una transfusión de sangre (muy poco frecuente) o una situación grave en que el útero no se contrae luego de la extracción de la placenta llamado atonía uterina que en casos extremos puede llevar, con el objetivo de salvar a la madre, a quitarle el mismo, histerectomía de necesidad.
2. Infecciones (para prevenirlas se administran antibióticos).
3. Lesiones en el intestino o en la vejiga.
4. Reacciones a medicamentos de la anestesia.
5. Muerte (muy poco frecuente).
6. Posibles lesiones al bebé.
7. Trombosis.

Algunos bebés tienen problemas respiratorios (taquipnea transitoria del recién nacido) porque no han eliminado el líquido contenido en los pulmones al atravesar el canal del parto. Igualmente, este cuadro mejora por sí solo en los primeros momentos de vida
El someterse a una cesárea puede afectar a futuros embarazos y partos. En algunos casos, es posible que los partos futuros deban ser por cesárea. También puede incrementar el riesgo de que una mujer tenga problemas con la placenta en embarazos posteriores.
Las cesáreas de emergencia tienen efectos beneficiosos que compensan con creces los riesgos porque pueden salvar la vida de la madre como la del bebé.

¿Cómo es la recuperación? ¿Qué se puede sentir luego de una cesárea?

Suele haber algún grado de dolor y malestar después de una cesárea. La recuperación es más larga que la de un parto vaginal. Las que se someten a una cesárea siguen hospitalizadas durante aproximadamente tres días.
Se puede sentir picazón, malestar estomacal y dolor (por la anestesia y la cirugía). Si fue con anestesia general, se puede sentir confundida y tener vómitos. Ante estos dolores, el médico puede recetar medicamentos.

Algunos síntomas comunes:

1. Cansancio.
2. Dolores alrededor de la incisión.
3. Estreñimiento y gases.
4. Dificultad para desplazarse y/o levantar al bebé.
5. Dificultad en la bajada de la leche.

Algunas mujeres pueden tener a nivel emocional una desilusión por no haber tenido un parto tradicional (parto vaginal). Pero se debe tener en cuenta que la cesárea no hace que el nacimiento sea menos especial ni quita méritos a todos los esfuerzos.

Tips: Al estornudar, toser o reír, sujetarse el abdomen cerca de la incisión para no sentir dolor. Caminar frecuentemente (pero con calma) puede ayudar a aliviar parte de los dolores posteriores. También puede ayudar a prevenir los coágulos de sangre disminuyendo el riesgo de trombosis y a mantener los intestinos en movimiento. Es importante pedir ayuda con las tareas domésticas durante el proceso de recuperación. Al amamantar, acostarse de lado o sostenerlo bien arriba para no ejercer mucha presión sobre el abdomen. Es bueno beber abundante agua para asegurarse la producción de leche y para evitar el estreñimiento. Se recomienda evitar conducir y levantar objetos pesados para no ejercer una presión innecesaria sobre la incisión.

¿Cuándo volver al ginecólogo?

Luego del alta, la consulta siguiente es a los 7 a 10 días, donde el objetivo fundamental es valorar la herida (por el riesgo de infección), se retiran los puntos de sutura de la piel si no son reabsorbibles, se valora la involución del útero, las característica del sangrado o loquios, las técnicas de lactancia y el estado de ánimo. Promediamente al mes del nacimiento es el otro control con el objetivo de asesorar a la pareja sobre anticoncepción y a los tres meses la valoración del cuello del útero con un Papanicolau.

Debe consultar rápidamente cuando se tiene: fiebre, signos de infección alrededor de la incisión (hinchazón, enrojecimiento, calor o pus), dolor abdominal o alrededor de la incisión que aparece repentinamente o empeora, flujo vaginal maloliente, dolor al orinar, sangrado vaginal copioso, dolor, hinchazón o enrojecimiento en las piernas, dificultad para respirar o dolor pectoral, dolor en uno o ambos senos, sentimientos depresivos, ideas de lastimar al bebé o lastimarse a sí misma.

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liar
Clínica Ginecotocológica “B”
Hospital de Clínicas – Facultad de Medicina UDELAR