Los pediatras son consultados a menudo por problemas relacionados con el desarrollo puberal de las niñas, que fundamentalmente se vinculan con alteraciones de los primeros ciclos menstruales, luego de la menarca.

 La menarca es la primera menstruación que ocurre durante el desarrollo avanzado del proceso puberal, coincidiendo con los estadios avanzados del desarrollo mamario (estadios M3 M4 de Tanner), simultáneo con la máxima desaceleración del ritmo de crecimiento. 

La pubertad se caracteriza por el crecimiento somático producido con la maduración del eje hipotálamo hipofisario que regula el crecimiento corporal y controla hormonalmente los caracteres sexuales secundarios: desarrollo mamario, aparición del vello pubiano y axilar, y distribución de la grasa corporal

El término maduración sexual propio de la pubertad, puede definirse como el conjunto de transformaciones morfológicas y fisiológicas que tienen lugar durante este período, y que terminan por conformar un cuerpo adulto con capacidad de procreación. La evaluación acerca de la normalidad de este proceso se realiza comprobando la ocurrencia de la menarca junto al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, con los parámetros de peso y estatura, y el volumen de la masa muscular. 

La culminación de la pubertad

La menarca culmina el proceso de maduración adolescente de la niña. Es un hecho trascendente en su vida porque coincide con el momento en que comienza su real femineidad, y con la posibilidad de convertirse en madre. Tiene lugar en edades variables para diversos lugares del mundo y con cambios individuales dentro de la misma región. 

A nivel de Latinoamérica la edad promedio de aparición es de 12,5 años, admitiéndose un rango de normalidad entre los 9 y los 15 años. 

Antes de los 9 años se considera una menarca precoz; y después de los 16, una menarca tardía. En uno y otro caso, la niña debe ser valorada en consulta médica especializada. 

La nutrición es uno de los factores que se suma al patrón genético para determinar el inicio de los ciclos menstruales. Cuando se produce la primera menstruación el útero se encuentra en un estado avanzado de crecimiento pero ello no se correlaciona con el inicio de la fertilidad, que suele iniciarse en los dos años siguientes: los primeros ciclos menstruales suelen ser de tipo anovulatorio, es decir sin liberar óvulos capaces de ser fecundados. 

Los primeros ciclos menstruales es frecuente que sean irregulares, cuando todavía el sistema hormonal (regulado por el eje hipotálamo hipófiso – ovárico) aún no ha madurado en plenitud. La regularización suele tener lugar en los tres años siguientes a la menarca. Existe un 15% de casos en los que las alteraciones de regularidad persisten, y requieren ser estudiados para su tratamiento oportuno. 

La irregularidad del ciclo puede ir desde la amenorrea (ausencia de menstruaciones), a un espaciamiento de dos o tres meses. Sus causas suelen vincularse con la desnutrición por dietas inadecuadas; al exceso de actividad física; estrés con pocas horas de sueño; y el consumo de drogas. 

Cuando las menstruaciones se hacen regulares y sucesivas se considera que se está ante una adolescente capaz de reproducirse: la pubertad está finalizada. 

Las alteraciones en el desarrollo

La sola edad de la menarca se considera un indicador útil para valorar la salud a nivel individual y poblacional. En las poblaciones con mayor nivel de desarrollo económico, nutricional y sanitario, se observó un adelanto de varios años de la menarca respecto a otras poblaciones. Por ello el atraso que motiva angustia de la niña y sus familiares, y lleva a la consulta del ginecólogo o el pediatra, debe encararse como posible signo de enfermedad. Debe tenerse en cuenta la edad de la menarca materna para relacionarla con la edad en que cabe esperarla para las hijas, en el entorno de los 10 meses anteriores. 

Es importante que no se enfrente el problema con angustia, sabiendo que es posible solucionarlo luego de estudiado y tratado. La oligomenorrea es un motivo de consulta frecuente en los primeros años de la menarca que consiste en ciclos menstruales cada 45 a 90 días. Siempre hay que descartar el embarazo; pero algunas disfunciones ováricas y el ovario poliquístico pueden ser su causa.

A veces las dietas estrictas, los viajes, los cambios de casa, y los desequilibrios emocionales pueden ser causa de estas alteraciones. 

La falta de menarca (o amenorrea primaria) puede ocurrir en niñas que presentan falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, o en casos en que su desarrollo es normal. En la primera situación cabe pensar que existe una falla a nivel hipotalámico, o gonadal ovárico. Con frecuencia aparecen alteraciones que son habituales como síndrome premenstrual, que consiste en depresión psíquica con irritabilidad, fatiga, cefalea, agrandamiento mamario, aumento de la sed y el apetito, y edema de manos y pies. En esos días debe disminuirse la ingesta de sal y evitar las bebidas con cafeína. 

Las dismenorreas

Consisten en dolor asociado con la menstruación. Es un problema que afecta a las adolescentes, y determina ausentismo escolar y consultas médicas. El dolor se inicia con el sangrado menstrual y persiste durante horas o días, y puede acompañarse de náusea, vómitos y diarreas. En algunas adolescentes aparece en los días previos a la menstruación con dolor abdominal y con aumento de peso. 

La dismenorrea se considera primaria o secundaria según las menstruaciones dolorosas se relacionen o no con patología ginecológica detectable. Se consideran secundarias cuando existe una patología subyacente, como por ejemplo la ocasionada por una endometriosis, que consiste en la presencia de mucosa uterina (endometrio) en una localización anormal, fuera del útero. 

En la adolescencia la endometriosis puede pasar inadvertida, como trastorno insidioso y progresivo. Cuando la dismenorrea es un hecho aislado en una joven con actividad sexual, debe pensarse en una enfermedad inflamatoria pelviana, y debe ser examinada por el ginecólogo para realizar los estudios necesarios. 

Otra causa de dismenorrea secundaria son las adherencias peritoneales que quedan como secuelas de intervenciones quirúrgicas abdominales previas, o de procesos inflamatorios crónicos. También puede relacionarse con el uso de dispositivos intrauterinos (DIU). 

Las dismenorreas primarias se deben al incremento de las contracciones uterinas, debido a un aumento de prostaglandinas, sustancias originadas en el endometrio uterino. Las nauseas con vómitos y la diarrea pueden explicarse también por medio del aumento de prostaglandinas. 

La adolescente debe llevar un calendario con las fechas de la menstruación que le ayude a usar medicamentos con acción inhibitoria de las prostaglandinas, que deberá ingerir días antes de la menstruación. 

La amenorrea

Se define como la pérdida de los ciclos menstruales en una mujer en edad reproductiva, por un período mayor de 90 días. La amenorrea es primaria si nunca antes hubo menstruación. Es secundaria si existieron ciclos previos. La amenorrea primaria debe estudiarse en ausencia del desarrollo de caracteres sexuales secundarios a partir de los 14 años de edad; o en ausencia de menarca a los 16 años, o a más de 5 años de aparición del botón mamario. 

Cuando la amenorrea se acompaña de signos de virilización, como hirsutismo (pilosidad) o acné (por exceso de andrógenos), la adolescente requiere una evaluación endocrinológica. También en otros casos en que se sospecha falta de ovulación por insuficiencia ovárica, ya sea por inmadurez o por enfermedad que afecta el ovario. Es poco frecuente que corresponda a enfermedad hipofisaria. 

La amenorrea secundaria debe estudiarse luego de falta de tres o cuatro ciclos, o en caso de pacientes con ciclos irregulares, luego de seis meses de amenorrea. Descartado el embarazo, como causa más frecuente de amenorrea en la adolescente, debe evaluarse su estado hormonal . Luego deben descartarse enfermedades sistémicas como la diabetes y la tuberculosis. 

La hipermenorrea

La metrorragia o sangrado uterino excesivo en la adolescente, es también motivo frecuente de consulta. En general es leve y resulta de un mecanismo vinculado a la inmadurez funcional; pero otras causas importantes, que deben tenerse en cuenta son: el aborto espontáneo, o provocado; el embarazo ectópico;los ovarios poliquísticos; distintos trastornos de la coagulación; y algunas infecciones. 

La hipermenorrea por inmadurez funcional cursa con ciclos anovulatorios, no fértiles. En dichos casos, la cronicidad, debe inducir a estudiar una posible anemia con pérdidas de hierro.

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